교통사고 발생 시 건강보험 적용과 실비청구, 자기신체손해 또는 자동차상해 보상 방법 공유드립니다 !

안녕하세요.

오늘은 실제 저희가 맡았던 자동차 사고 건에 대하여 이야기할까 합니다.

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일단 사고는 작년 12월 30일 눈이 많이 오는 날 눈길에 미끄러져 단독사고가 발생하여 운전자가 크게 다친 사례입니다.

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이런 경우 이런 경우 사고처리를 어떻게 해야 할까요?

교통사고 건강보험 적용-실비 청구 - 자동차보험으로 보상

교통사고로 다친 경우 건강보험을 적용할 수 있을까요?

답을 먼저 이야기하면 가능합니다.

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그럼 건강보험을 적용하여 처리하는 경우 어떤 이점이 있을까요?

쌍방 과실로 내 과실이 30%이고 치료비가 1000만 원, 합의금이 1000만 원인 경우

1. 자동차보험으로 처리한 경우

= 상대방 보험회사는 치료비로 1000만 원을 지급하고 합의금에서 30% 과실을 상계하여 400만 원을 합의금으로 지급합니다. 물론 이 경우에도 내가 가입한 실비보험에서 치료비 과실상계된 부분은 일정 비율 실비 처리가 가능합니다.

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2. 건강보험으로 선 처리한 경우

= 치료비 1000만 원을 건강보험을 적용하여 약 20% 정도를 본인 부담금으로 치료비를 지불한 경우라면 직불 치료비 200만 원을 실비로 청구하여 지급받고 또 상대방 보험의 대인보상으로 보상받으면

치료비는 200만 원 x 30% = 60만 원 상계

합의금은 1000만 원 * 30% = 300만 원 상계하여

총 640만 원을 합의금으로 보상받게 됩니다.

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단독사고로 치료비가 3000만 원 나오고 상해급수 2급인 경우

(보험가입금액 3000만 원)

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1. 자동차보험으로 처리한 경우

보험가입금액 3000만 원이고 상해급수가 2급이니까 1600만 원까지 치료비를 보장합니다. 그리고 나머지 내가 부담한 치료비에서 실비 청구가 가능합니다.

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2. 건강보험으로 처리하는 경우

치료비 3000만 원을 건강보험으로 청구하는 경우에는 20%인 600만 원 정도의 본인 부담금만 직접 지불하고 그 후 600만 원을 실비로 청구하여 지급받고 나머지 휴업손해나 위자료, 후유 장해를 자손으로 청구할 수 있습니다.

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사고로 다친 부위가 기왕증이 있는 경우

예를 들어 허리가 안 좋아서 치료를 받다가 교통사고가 나서 상태가 더 악화된 경우 상대방 자동차보험으로 치료를 받으면 나중에 상대방 보험사로부터 손해배상을 받을 때 기왕증 비율만큼 공제 후 보상받게 됩니다.

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교통사고 건강보험 적용이 안 되는 경우

국민건강보험법에서 정한 급여의 제한 사유에 해당하는 경우에는

국민건강보험을 적용받을 수 없습니다.

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급여의 제한 사유

- 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위를 하다가 다친 경우나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 건강보험의 적용을 제한하고 있습니다.

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그럼 중대한 과실이란 무엇일까요?

추상적이기 때문에 판례를 검토해 볼 필요가 있습니다. 일반적으로 교통사고처리특례법의 12대 중과실은 포함된다고 보시면 됩니다.

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또 병원에서 건강보험의 적용을 거부하는 경우가 있습니다.

이런 경우 급여의 제한 사유에 해당하지 않는다면 급여제한 여부 조회서를 작성하여 각 지역 건강보험공단에 제출하시면 됩니다.

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오늘은 실제 제가 진행하고 있는 건의 보호자에게 건강보험으로 선 철리를 하면서 설명했던 부분에 대해 알아보았습니다.

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작은 사고부터 큰 사고까지 보상에 관해 궁금하신 사항은 보상전문가인 손해사정사와 함께 해결하시기를 권해드립니다.

 

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