난소의 성숙 기형종(경계성 종양) 진단비 청구 사례 공유드립니다 !

난소의 성숙 기형종과 보험 가입시기

난소에 발생하는 양성종양으로, 질병 분류 코드 D27에 해당하는 종양이 있습니다. 암도 경계성 종양도 아닌 양성종양에 해당하기 때문에 보험으로는 질병수술비, 입원일당 정도의 보상만 가능한 질병입니다.

그러나 이 성숙 기형종( mature cystic teratoma)의 경우 보상받을 수 있는 보험을 언제 가입했느냐에 따라 보상 여부가 달라집니다.

사례

고객은 올해 초 성숙 기형종으로 진단되었고 보험금을 청구했는데 수술비와 일 당정도만 지급받고 의뢰를 맡기셨습니다.

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그리고 진단서와 조직 검사 결과지를 받아보고 검토해 보니 성숙 기형종(mature cystic teratoma)으로 진단을 받으셨고 보험 가입도 2006년 가입하신 보험이라 청구가 가능하여 위임을 맡아 진행을 도와드린 사례입니다.

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그럼 어떻게 청구가 가능할까요?

해결 방안

난소의 성숙 기형종은 현재는 ICD-0-3 형태 분류상 양성종양에 해당합니다. 그러나 이 기준은 현재일 뿐이고 국제표준질병사인분류 및 한국 표준질병사인분류는 정기적으로 개정되고 있습니다.

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즉 위험하지 않았던 질병이 시간이 지남에 따라 위험해질 수도 있고, 존재하지 않았던 질병이 새로 생길 수도 있는 이유로 정기적으로 개정되고 있습니다.

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그럼 의학적 근거에 따라 성숙 기형종(D27)이 국제표준질병사인분류 및 한국 표준질병사인 분류상 경계성 종양(D39)으로 분류할 수 있었던 시기는 언제였을까요?

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2008년 이전의 보험계약이시면 가능합니다.

D27(성숙 기형종)을 의학적 근거에 따라 경계성 종양으로 주장할 수 있는 시기는 2088년 이전에 가입한 보험계약입니다.

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그리고 조직 검사 결과지만 있으면 보험 청구 가능 여부에 대하여 판단을 해드릴 수 있습니다.

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만일 피보험자가 위에 언급한 조건에 해당한다고 하여도 의학적 근거 및 법적 근거 없이 보험회사에 보험금을 청구하는 경우 보험회사는 면책을 주장할 확률이 아주 높습니다.

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먼저 청구하시기 전에 상담을 받아보시고, 면책되신 분들 역시 전문가와 상담을 해보시기를 권유 드립니다.

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보험금을 청구할 때 청구의 근거에 대한 입증책임은 피보험자 측에 있습니다.

그리고 보험소비자 혼자 힘으로 대형 보험회사를 상대로 의학적 자료를 바탕으로 이를 입증하기란 매우 어려운 일이 될 수 있습니다.

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공정하고 정당한 보상, 혼자 고민하지 마시고 보상전문가인 손해사정사와 상담 및 도움을 통해 정확하고 공정한 보상을 받으시기 바랍니다.

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